发热，是细菌还是病毒，是哪种病毒？要不要搞清楚？
▲题图来自Bing
这几天很多北方的朋友又在经历一波发热，很多人自然的就想问，自己发热了，不知道是感冒还是流感，要不要去查，怎么查？关于这个问题，我结合自己的工作经验和临床证据来谈一谈。
文 | 郝希纯
1. 首先，我们需要知道一个疾病的流行病学资料。
比如感冒和急性支气管炎，这些疾病，超过90%都是病毒感染，所以一个病人来找我看病，如果我怀疑他是急性支气管炎，那我肯定首先考虑就是病毒感染，这是流行病学对临床医生的帮助。
比如一个成人小伙子，如果我怀疑他是社区获得性肺炎，那么我首先考虑是细菌性的，而不是病毒性的，我会经验性地使用抗生素。
如果考虑是流感，自不必说，就是病毒感染。
2. 从病情的发生发展过程来看。
一般上呼吸道症状会在5-7天之内缓解，如果病情缓解，那么我就认为是病毒性的。新冠感染也有类似的情况。
感染后咳嗽非常常见，一般情况下，如果没有继续发热，疲倦，呼吸急促，大量脓痰，我们就不认为病情有进展。这种依然是病毒感染后的表现。
如果超过2周还不好，并且还有脓涕，额面部疼痛这样的症状出现，那么我就要考虑有了细菌性的鼻窦炎。
如果超过7-10天，还有咽部的症状，扁桃体周围渗出很厉害，这时候我也会考虑细菌感染，会考虑做些辅助检查判断。
3. 从治疗的效果看。很多感染性疾病，其实要明确知道病原体很难，有时候也没有必要。
比如肺炎，我们临床医生常常没必要去做什么培养。根据不同的年龄、不同的病原微生物感染的流行病学特点、病人病情的发展，就可以开始经验性的治疗。
如果肺炎，经过抗生素治疗发现效果很不好，病人症状在48-72小时还没有缓解，甚至加重。这时候，我们可能就需要进行辅助检查，比如胸片或者CT，如果影像学表现，非常符合间质性肺炎的特点，这时候我们可能会经验性地给予激素治疗，如果病情缓解，就认为我们的判断正确，这是一种临床的思维。
4. 辅助检查的作用。
之所以叫做辅助检查，是因为这些检查常常只能起到辅助的作用，无法起到决定的作用。
比如血常规，血常规能确定是细菌感染或者病毒感染吗？不行，细菌和病毒感染都能让白细胞升高。胸片当然也不可以。只是提示我们，细菌或者病毒感染的可能性大，还是要依据我上面说的这几点进行综合判断。这里的判断，在拿到确切的病原学证据之前，还只能说是怀疑。
5. 病原学化验的必要性和准确性。很多人读到这里，肯定会说“我直接去找细菌或者做个抗原测试不行吗？”行是行，但是必要性和准确性很多时候不高。很多时候并不会改变临床决策。
● 比如感冒，你见过哪个医生需要去找什么病毒感染的吗？肯定没有，这是因为不管是哪种病毒引起的感冒，绝大部分人都会好。流感其实也一样，对于非高危人群，也不需要使用什么药物，也会自己好。
● 还有对于肺炎，为什么不推荐所有人都痰培养去找细菌呢？这是因为我们呼吸道本身就存在很多定植在那里的菌，即便找出来了（有时候花费时间很久，临床治疗也等不及）也不好说就是这个细菌导致了肺炎，对治疗决策影响有限。
当然，这里也要说明，如果病人临床症状在现有治疗下不能改善，我们还是会努力去找原因的，这种情况其实在临床上也很常见，又是另一种复杂的情况了，这里不多说。
总之，大家以后遇到这个问题，让医生告诉你到底是细菌性感染还是病毒性感染的时候，我们医生的思考大致是以上这样的。
这里也提醒大家，以下几个知识点，需要记牢：
1）血常规确定不了是细菌性还是病毒性的。
2）胸片也确定不了是细菌性还是病毒性。
3）抗生素不是消炎药，抗生素一般是针对细菌的。
4）完全搞清楚是细菌还是病毒，有时候在临床治疗过程中，不是必须的。
5）观察疾病的发生发展过程，本身也是帮助医生判断到底是细菌还是病毒感染的重要方法，不要忽略这件事情的重要性，观察和随访本身也是一种治疗手段。
6）搞不清细菌还是病毒，可以开始经验性治疗。这里主要依据流行病学的特点，辅助检查的合理正确解读，还有疾病的治疗史。不能瞎治。
7）很少时候，需要去找病原体。往往是病情不缓解或者疾病很严重的时候才去做。做这件事，要多问必要性和准确性。
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参考资料：可友健康知识库
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